ATTO DI DELEGA

	Spett.le
Camera di Commercio 
Industria Artigianato Agricoltura  di Treviso  
Piazza Borsa, 3/b
31100 TREVISO	

Il sottoscritto  (cognome e nome)__________________________________________ nat_ a _________________________________ il ___________ e residente a ______________________ via ___________________________________ n. _____ tel. n._____________________________ cell. n. ____________________ richiedente carta tachigrafica

� conducente 
� Azienda ________________________

D E L E G A

con il presente atto  l’Agenzia  AGENZIA AUTSCUOLA GOBBO SRL
con sede in TREVISO  viale DELLA REPUBBLICAn. 137 recapito telefonico 0422 210520 a ritirare per nome e suo conto

� n.  ____ Carta Tachigrafica Conducente 
� n.  ____ Carta/e Tachigrafica/e Azienda   

                                                                         			                  firma
data _____________                        			             ________________________________    

N.B. 
1	il delegato dovrà essere munito del documento di riconoscimento e allegarlo in fotocopia alla presente
2	la delega è valida solo per il presente atto.